1、您现在的年龄段是？

2、您的性别？

3、您的常年居住地？

4、您的文化程度？

5、您的婚姻状况？

6、您有几个子女？

7、您子女目前情况？

8、与您同住人员情况？

9、您的月收入情况？

10、您现在与子女共同生活，帮子女做哪些事？

11、您不和子女共同生活的原因？

12、您每周锻炼次数？

13、您多长时间体检一次？

14、您经常去的医疗机构距离多远？

15、您觉得目前在就医方面存在哪些问题？

16、您目前是否需要人照料，需要的话有无人照料？

17、当您的生活需要别人帮助时是否愿意入住养老机构？

18、您对目前社区（村）提供的养老服务项目是否满意？不满意的原因是？

19、您需要的社区助老项目？

20、您平时参加的活动？